"BOLA DE GOLFE" NO CORAÇÃO

Muitas mães ficam preocupadas porque o seu bebé tem uma "bola de golfe" “golf ball” em inglês, ou uma imagem hiperecogénica, no coração.
Este é um achado frequente no ecocardiograma fetal.


Podemos considerar dois aspectos ao falarmos da importância das “golf ball”.


Em termos cardíacos, estas formações não têm nenhuma importância, nem são nenhuma malformação. São um achado NORMAL.
Podendo existir uma ou mais “bolas”, mais frequentemente são observadas no ventrículo esquerdo, mas também no direito.
A formação mais tardia do interior do coração, na zona dos ventrículos, ocorre sobretudo por um processo activo de “escavação” e modelação, dependente sobretudo da corrente sanguínea. Pelas 18, 20 semanas de gestação, notam-se pequenas estruturas musculares alongadas, que atravessam o interior dos ventrículos, e que, ao serem fotografadas de topo, surgem como uma pequena e branca bola, as chamadas “bolas de golf”. As bolas de golfe cardíacas não são calcificações, e com o passar dos anos, estas estruturas esbatem-se e muitas desaparecem, mas são um achado normal. O local de inserção das cordas da válvula mitral nos músculos papilares também dá muitas vezes este aspecto de densidade aos ultrasons, o que também é um achado normal.


Tudo funciona perfeitamente com ou sem bolas de golf.


Em termos genéricos já têm outro significado, pois há estudos que associam as “golf ball” a alterações cromossómicas no bebé, nomeadamente trisomia 21 (ou síndrome de Down)


Neste caso, temos que considerar duas situações:

1 – Se a gravidez decorre na normalidade, sem outros marcadores positivos que levantem suspeitas, então não há motivo para preocupação. Este “marcador cardíaco” isolado não tem significado, e o risco é o da população em geral, cerca de 0,1%. Há autores que apontam esse risco como sendo de 1%.


2 – Se existem outros marcadores associados, nomeadamente achados na ecografia das 11-13 semanas, sobretudo a translucência da nuca aumentada, rastreio bioquímico alterado, idade materna avançada, é aconselhável fazer-se amniocentese para excluir alterações nos cromossomas do bebé.


A amniocentese é uma manobra que, feita por médicos experientes, tem um risco muito baixo, praticamente nulo, e para os pais, tem a vantagem não só, de excluir doença nos cromossomas, mas também acabar com a ansiedade gerada por estas situações.
Existem actualmente outros métodos mais cómodos para excluir as principais anomalias cromossómicas no bebé, estudando o DNA fetal no sangue da mãe. Estes métodos têm uma acuidade bastante alta, mas só a amniocentese oferece uma segurança diagnóstica total. 

Conclusão
As "bolas de golfe" têm um aspecto e localização muito típicos, são benignas, fazem parte da formação normal do coração e são relativamente fáceis de diagnosticar.
No entanto, há anomalias cardíacas que podem, numa fase inicial, simular as "bolas de golfe", pelo que o estudo por ecocardiograma fetal se torna importante, para afastar estas situações mais preocupantes, e descansar os Pais!

DOR NO CORAÇÃO NA CRIANÇA

Alguns Pais, preocupados com a dor no peito nos filhos, enviam perguntas para este blog, mas

uma resposta segura e honesta só pode ser fundamentada na avaliação clínica da criança.

De qualquer modo, dum modo geral, as recomendações que daria, são:

1 – O médico assistente é a pessoa mais indicada a quem colocar estas questões, porque conhece a criança e a família.

2 – Na criança, raramente as dores no peito são sinal de doença grave, contrariamente ao adulto. Os sinais que poderão descansar os pais são:

A dor é breve e acontece tanto em repouso como no esforço. É tipo ma picada que “Vem do nada” como dizem os mais crescidos. 

Mais frequentemente o dedo aponta sobre o esterno, central. 

Nessas alturas, se respirar fundo, a dor aumenta, porque tem a ver com a grelha costal. 

O coração pode começar a bater mais depressa quando a criança se assusta. 

Esta é quase de certeza, uma dor benigna.

3 – A dor é preocupante se é surda, é mais espalhada, mantém-se e não passa. 

Pode haver dificuldade em respirar, tosse ou mesmo febre. 

O coração está um pouco acelerado.

 As dores que surgem predominantemente no exercício, que dão tontura ou desmaio, ou aceleração rápida ou irregularidades no ritmo cardíaco,  também são preocupantes.

Que fazer se a criança tem dor no peito?

1 – Há crianças que choram com a dor. A criança está assustada, pode doer, mas a dor será mais provavelmente benigna. Os pais ou os cuidadores (escola) devem ter calma e esperar uns minutos. É muito importante acalmar a criança carinhosamente dando-lhe segurança. (só pessoas acalmadas podem transmitir calma…)  A criança acalmou mas a dor não passou. Veja como ela está; sinais de doença? Está pálida? Ponha um ouvido no peito dela e veja se o coração bate muito depressa (superior a 200 pulsações/minuto). Se o coração estiver bem (100/120 pulsações ou menos)  passe uma pomada para a dor no peito dela, e espere mais 30 minutos. A dor vai passando, já não dói tanto quando respira fundo. Será uma dor musculo-esquelética, que passou com atenção e segurança dos pais (ao deitar estas dores costumam ter um componente de ansiedade mais importante)

2 – A dor surgiu no desporto, mas a criança continuou a jogar e passou, ou o treinador não valorizou, será uma dor benigna, a valorizar se se repete mais vezes.

3 – A dor é surda, começou ontem, diminuiu um pouco com um xarope para a febre/dor, mas hoje voltou igual, a criança não está confortável: telefone ao médico assistente.

4 – A dor foi concomitante com desmaio ou tontura, de breve duração, ou irregularidades importantes no rimo cardíaco, deve consultar o médico e não deve praticar desporto enquanto não houver um diagnóstico.

5 - Existem a acrescentar a este dados, sinais de alarme familiares, mesmo quando a criança é tida como saudável, sem sintomas e, em geral, é vista regularmente pelo pediatra . Esses dados são: um parente próximo, com arritmia cardíaca importante, que o leva a fazer medicação ou que colocou um pacemaker. Uma doença cardíaca familiar conhecida, nomeadamente doenças do miocárdio. Morte súbita em familiar próximo (< 40 anos de idade).

Estes dados, sobretudo se a criança/jovem praticar um desporto federado, devem levar a uma consulta de cardiologia pediátrica.

Depois destes aspectos práticos, falemos então da “dor no coração” na criança.

A principal causa que leva os Pais a uma consulta de cardiologia pediátrica, é o facto de o médico assistente dizer que a criança tem um sopro.
Logo a seguir são as dores no peito, a “dor no coração”.

No peito há muita coisa que pode doer, mas o coração é quase sempre o culpado...
Em geral trata-se de um rapaz, pré-adolescente magro, desportista e saudável, bom aluno e um pouco ansioso. A dor é real, aguda, tipo pontada, localizada ao centro do peito, sobre o esterno. É uma dor moderada e que muitas vezes dificulta a inspiração, daí que também é referida “falta de ar”. Costuma durar poucos minutos e depressa passa, assim como veio. Não costuma haver alterações do ritmo cardíaco, a não ser alguma taquicardia, porque a criança se assusta e fica ansiosa. A dor pode surgir quer durante o exercício físico, quer em repouso.

Esta dor é musculo-esquelética e tem origem nas articulações entre o esterno e as costelas.
O exercício físico intenso, como nadar, andar de bicicleta, ou outros (mochilas...), podem causar este tipo de dor. Os defeitos de posição, como sentar-se mal, dormir em más posições, podem facilitar esta dor.
Esta é a “dor no coração” de longe a mais frequente. Uma vez que a criança toma consciência da realidade, aprende a lidar com esta dor, deixa de se assustar, e a sua vida continua... Mas se quiser, tem aqui um bom  motivo que pode render algumas contra-partidas...
Por vezes as articulações em causa podem mesmo inflamar e levar a uma dor recorrente, podendo haver necessidade de tratamento com anti-inflamatórios.

Mas no peito há mais coisas que podem doer; felizmente são muito mais raras.
A pele pode doer, mas na criança costuma ver-se a lesão que causa a dor.
Os musculos podem doer, sobretudo se pouco treinados e sujeitos a um esforço excessivo.
Dentro do peito há dois sacos membranosos que podem doer: um que envolve os pulmões, a pleura, e outro que envolve o coração, o pericárdio.
São compostos por duas camadas, entre as quais existe um pouco de líquido lubrificante, para evitar que estes órgãos se magoem, pois estão permanentemente em movimento.
A pleura pode doer, mas em geral isto acontece num contexto infeccioso pulmonar, com febre, tosse e dificuldade em respirar. As pneumonias são a causa mais frequente deste tipo de dor, mais frequente à direita.
O pericardio quando inflamado, por certas doenças em geral virais, também doi, uma dor compressiva e constante, que não passa facilmente.

O coração doi, em particular o músculo cardíaco.
Os adultos que tiveram enfarte ou angina de peito, sabem como essa dor é forte e angustiante.
Em geral existem problemas com as artérias coronárias, que irrigam e alimentam o coração, que, ao entupirem, fazem sofrer o musculo cardíaco. A idade, certas doenças (diabetes, colesterol alto, hipertensão arterial) e outros factores, em particular o tabaco, são os principais agentes.
Na criança estes factores não existem, no entanto há situações raríssimas que podem fazer doer o coração nos mais jovens. São anomalias congénitas das artérias coronárias. A dor aparece sempre e só no esforço físico, tipicamente, ou no bebé que chora, fica pálido e suado sempre que chupa o biberon, ou no adolescente que tem dor forte no peito, por vezes com arritmia cardíaca, quando pratica desporto. Estas situações são muito raras, mas sérias e exigem uma abordagem cuidada.

O aparelho digestivo também pode simular dor no peito, mas em geral as esofagites, hernias do hiato dão mais dor nas costas. Muito ar no colon ou no estômago, pode dar desconforto na parte inferior do peito.

Falámos de dor no peito em crianças saudáveis.
Há crianças com doenças crónicas, quer generalizadas, quer localizadas ao próprio coração ou aos pulmões, que podem ter dôr no peito. Estas situações, uma vez identificadas, são discutidas com o médico assistente e os Pais, que ficam assim mais esclarecidos das complicações que a doença do seu filho pode dar.

Concluindo:
A dor no peito, de longe a mais frequente, é uma dor tipo musculo esquelética, benigna, cujo tratamento principal consiste em acalmar e dar segurança à criança, ensinando-a a lidar com esse tipo de dor. Dê-se-lhe atenção, mesmo ( ou sobretudo...) sendo só isso o que ele quer.
Isto também dá uma certa segurança aos Pais. Não cabe aqui aos Pais lembrarem-se dos seus Pais, que faleceram por causa do coração.
Quase de certeza não é isso que se passa com os seus filhos, enquanto não forem avós...
Fica um “quase” que compete ao médico assistente resolver como abordar, se o estudo passa pelo cardiologista pediátrico ou não.
Não devem ser os Pais a decidir isso e a levar logo a criança “com dor no coração” ao cardiologista pediátrico, ou mesmo às urgências.
A criança tem um médico que a conhece, e deve ser ele a decidir o que fazer e como fazer.
Há tempo para resolver as coisas da melhor maneira ...

Quais são os sinais que nos podem preocupar mais?
1 - A idade da criança: antes da idade escolar, as dores no peito são benignas em geral. Na adolescência poderão ser mais preocupantes.
2 - Como surgiu a dor: se a criança está calma em casa e tem uma dor súbita no peito, que passa pouco depois, que não a deixa respirar bem, porque dói mais, é uma dor muscular.
3 - Se a dor aparece só no esforço, e a criança sai do jogo, ou desmaia, pode ser preocupante.
4 - O coração bate depressa: se aparece primeiro a dor, o coração bate depressa porque a criança se assusta. Se o coração bate depressa primeiro e depois aparece a dor, pode ser mais preocupante.
5 - O local da dor: se a dor é no centro do peito, numa linha vertical, é dor muscular esquelética. 

O coração dói! Mas, na criança, é muito raro a dor no peito ser do coração a doer!

ECOCARDIOGRAMA FETAL

O QUE É ?
O ecocardiograma fetal é uma ecografia ao bebé, como as outras, mas dirigida ao coração.
Em geral faz-se por via trans-abdominal e os aparelhos são os mesmos que para as outras ecografias feitas na gravidez. A diferença está em quem as executa, que não é um obstetra ou radiologista, mas um cardiologista pediátrico com formação nesta área pré-natal.
Neste exame estuda-se o coração e a função circulatória do bebé em pormenor.

PORQUE É QUE SE FAZ?
QUAIS AS GRÁVIDAS QUE DEVEM FAZER ESTE EXAME?
O coração do bebé em formação é um bom marcador para certas doenças congénitas ou mesmo adquiridas. Junta-se assim a outros marcadores ecográficos, podendo levar a decidir sobre certas atitudes, nomeadamente a amniocentese. Os marcadores que mais frequentemente levam ao pedido de ecocardiograma fetal são a translucência da nuca aumentada na ecografia das 12 semanas, a existência de dilatação pielo-calicial ou de quistos aracnoideus. O rastreio bioquímico ou as imagens hiper-ecogénicas no ventrículo esquerdo por vezes também.


Há obstetras que pedem este exame quase por rotina, sem nenhum motivo em especial, provavelmente, para tornar o seu acompanhamento mais consistente e seguro.
Outros motivos mais concretos são:
Ou porque, em geral na ecografia morfológica do 2º trimestre, se não viu bem o coração do bebé, ou ficaram dúvidas se estaria tudo bem a este nível.
Ou porque se notaram alterações do ritmo cardíaco do bebé, e pede-se um ecocardiograma para melhor esclarecimento.
Ou porque o bebé tem outros problemas identificados que se podem associar a cardiopatias
.
Há factores relacionados com os pais que podem ser indicação para este exame, como
os pais ou outros irmãos terem doenças cardíacas congénitas, a mãe tomar medicamentos ou ter doenças que podem pôr em risco o bebé.

EM QUE IDADE GESTACIONAL DEVE SER FEITO?
Este exame deve ser feito pelas 20 semanas de gestação, com uma margem das 18 às 22 semanas. É nesta idade gestacional que se obtêm melhores imagens do bebé, estando já o coração totalmente formado no seu essencial.


QUAIS SÃO AS VANTAGENS DESTE EXAME?
Falemos primeiro das vantagens para o bebé.
Vantagens imediatas:
- Situações cardíacas que podem ser tratadas logo ou quase.
Tipicamente são as arritmias fetais graves, que põem em risco a vida do bebé.
Um bebé com uma arritmia grave, quer seja o coração a bater persistentemente devagar a menos do que 100 pulsações por minuto (ppm) (bradicardia fetal) ou persistentemente depressa a mais de 200 ppm (taquicardia fetal) deve ser referenciado com urgência para um cardiologista pediátrico. Se administrado atempadamente, o tratamento feito a partir da mãe, resolve na maioria dos casos estas situações e o bebé deixa de correr perigo.
- Na gravidez gemelar , por vezes passa demasiado sangue de um bebé para outro, através de comunicações dos cordões na placenta, sobretudo quando esta é única.
É possível antever com alguma precisão se isto vai acontecer duma maneira drástica que ponha em risco a vida dos bebés. Há tratamento específico para estas fístulas, feito ainda na gravidez, cada vez com melhor resultado e menos riscos.
- Também é possível tratar certas cardiopatias no útero, por métodos mais invasivos, de modo a evitar que a situação piore com o avançar da gravidez, minorando consequências mais graves.
- Aos bebés com cardiopatia é aconselhável que se faça amniocentese para estudo cromossómico ou eventualmente de outras doenças.


A principal vantagem a médio prazo, uma vez conhecido o problema cardíaco que o bebé tem, é poder programar-se com tempo o parto. Isto tem a ver com o local onde o bebé irá nascer e o que deve ser feito de imediato. Requer uma equipa pluridisciplinar quer para tomar decisões antes do parto, quer para actuar no parto e depois dele.


Nem todos os bebés com cardiopatia têm que nascer longe da família, mas há bebés que não devem nascer fora dos hospitais centrais.


Para os Pais, a informação mais importante é saberem que o seu bebé está bem e não tem problemas no coração. Nos raros casos em que esta informação não é bem assim, após
serem ultrapassados os efeitos desta má notícia, são informados calmamente da realidade, das consequências e do tratamento. Antes dos pais tomarem qualquer decisão, é fundamental que sejam bem informados.  Caso seja necessária cirurgia cardíaca é importante falarem com o cirurgião que a irá fazer. Visitar as pessoas e os locais onde irá ser tratado o seu bebé, pode ser importante. Contactar com outros Pais que passaram já por esta experiência também é importante.

SOPRO CARDÍACO NA CRIANÇA

Sopro cardíaco é uma manifestação sonora, audível, de um acontecimento mecânico que se passa dentro do coração ou dos vasos sanguíneos.
O coração é sobretudo um motor, onde circula um líquido que é o sangue.
Os motores em geral, são constituídos por peças, válvulas, tubos, cilindros, constituintes estes que quando em movimento geram sons.
Muitos destes sons identificamos desde crianças… o motor do automóvel, da mota, da máquina de lavar, da máquina de barbear do pai …
O coração, digamos que, é um motor a 2 tempos.
E faz o clássico: (pum, pum) … (pum,pum) … (pum,pum)...
O primeiro tempo é a admissão do sangue no coração, que quando acaba gera o “primeiro pum” (encerram as válvulas de admissão); o “segundo pum” corresponde ao fim do segundo tempo, a expulsão do sangue para a circulação (encerram as válvulas de saída).


Outro elemento que no coração pode gerar sons, é o próprio sangue em movimento.
Ora, assim como em uma máquina de lavar louça a trabalhar podemos perceber dois tipos de sons, o do motor propriamente dito, e o da água que circula, também no coração, além do som das válvulas, de que já falámos, se pode ouvir o sangue a passar, sobretudo na fase de esvaziamento, em que o sangue sai do coração com alguma velocidade.
Em geral as pessoas não ouvem o seu coração a trabalhar.
Para ouvir melhor é preciso amplificar os sons, como faz o médico com o estetoscópio.


Bom, mas afinal o que é que origina um sopro cardíaco?
A primeira noção a reter e que já foi dita, é que qualquer motor ou líquido em movimento, causa sons.
Se esse som é harmonioso, suave, mesmo musical, estamos, em presença, por exemplo, de um relógio suiço, de um motor BMW 5 novinho em folha, de um ribeiro de água cristalina na serra do Gerês, ou duma criança saudável com um sopro chamado de inocente...
Felizmente, em cada 100 crianças com sopro cardíaco, 99 tem um um sopro deste tipo.
O termo sopro não é o mais adequado talvez, mas é o que mais faz lembrar os sons que o coração emite, principalmente nos tais 1% de crianças que têm mesmo doença no coração.


Os Avós ficam quase sempre assustados quando o seu neto “tem um sopro” ... e transmitem aos filhos, uma realidade sua, a de existirem há 50/70 anos atrás, muitas crianças com doenças cardíacas, à custa obretudo de febre reumática, que felizmente, quase não existe já entre nós.
Por outro lado, dantes um sopro tornava-se num mistério que acompanhava a criança até mesmo ser adulto.
Hoje, com a tecnologia moderna, principalmente a ecocardiografia com Doppler a cores, rápidamente tudo se esclarece.


Um sopro numa criança saudável, é isso mesmo, mais um sinal de saúde.
A criança transpira energia, pula o dia todo, corre de alegria, só pára para dormir, e tem um sopro no coração...
Tem que ter um sopro! Como a criança é um todo, esta energia exige um coração forte e alegre!
A estes sopros chama-se sopros inocentes.
No dia-a-dia com os pais, eu prefiro chamar-lhes uma música (sopro musical) uma vibração (sopro vibratório), termos mais simpáticos e que não fogem à verdade...
A causa destes “sopros inocentes” são condições normais do desenvolvimento da criança:
- O coração está mais perto da parede do tórax: ouve-se tudo o que se passa lá dentro ...
- Há no coração das crianças, uma maneira de crescer e estruturas próprias da idade (que infelizmente se esbatem com os anos ...) e que, como a água num riacho que se alarga e aperta, desce e sobe, fazem com que o sangue emita sons ou vibrações agradáveis, quando passa por elas.
- Na criança pelos 2 , 3 anos, só o facto de ir ao médico as assusta e faz aumentar toda a energia com que o coração trabalha. A febre também tem o mesmo efeito e faz aumentar os sopros.
Os pediatras muita vezes não ligam a estes sopros, porque sabem que na criança é normal existirem... e é por vezes é outro médico que fala aos Pais no sopro...
Outra noção a reter, é que, se um sopro inocente é sinal de saúde, energia e juventude no coração, é bom que não se fique à espera que ele desapareça...
O tempo não perdoa, e num ápice os nossos filhos já não são jovens, e nós, ainda menos...


Há um grupo etário em que os sopros inocentes tem um significado um pouco diferente, são os recém-nascidos. Nesta idade trata-se mais de uma adaptação da circulação, que é diferente dentro do útero e depois de nascer. Muitas vezes, só pelos 6 meses está tudo estabilizado. De qualquer modo, para o bebé, isto passa-lhe ao lado pois são adaptações naturais.
No entanto, os recém-nascidos não deixam de ser um grupo mais sensível, sobretudo em termos de urgência, pois por vezes não é fácil para o médico distinguir adaptação circulatória habitual de doença cardio-circulatória.


Conclusão:
Quando o médico do bebé ausculta um sopro, por vezes pede a opinião de um especialista.
Eu recomendo sempre que a avaliação seja feita numa consulta de cardiologia pediátrica, em que o médico fala calmamente com os Pais, consulta o Boletim de Saúde, observa a criança, e,
(o mesmo médico) faz os exames complementares que achar necessários, em particular um ecocardiograma com Doppler a cores.
Isto não tem outro sentido senão o de se fazer a abordagem diagnóstica segura, com resultados mais fiáveis.
Não vale porém a pena para tanto stress por parte dos Pais, nem tanta urgência nestas consultas...
Senão, veja o seguinte “fluxograma”:


1 - A sua gravidez foi vigiada? 
                         "Sim, e correu tudo bem."
2 - Fez ecografias morfológicas? 
(eventualmente até fez ecocardiograma fetal !)
                         "Sim, e estava tudo bem."
3 - O bebé nasceu numa maternidade e fez uma avaliação médica antes da alta?
                          "Sim ... e estava tudo bem."
4 - Já foi ao pediatra alguma vez?
                          "Sim ... e estava tudo bem."



OK, OK, 99,9% de probalidade de o seu filho ter um coração excelente ...



5 - Foi o pediatra habitual que lhe auscultou o sopro?
                   "Sim ... mas só ao fim de 3 anos é que ouviu ..."
(Volte à alínea 4...)
6 - "Não, foi um médico na urgência quando tinha febre..."
Há doenças graves que podem afectar o coração na criança.
Mas, se o seu filho é saudável, só tem daquelas doenças
esporádicas e transitórias, que lhe pegou o irmão ou apanhou
na creche, então descanse ...
(Volte à alínea 4...)


Por fim, se o médico pediu mesmo uma avaliação por um especialista de coração de crianças, é melhor marcar consulta, mas “sem stress nem pressas”   :)

VER TAMBÉM: https://www.youtube.com/watch?v=ZOH8jEN7H2I